令和　　　　年　　　月　　　日
 広島県高等学校文化連盟会長　様
広島県高等学校文化連盟主催事業参加承諾書	

　　私は標記の行事に参加するにあたり，個人情報保護法および肖像権の取り扱いに
　ついて，次のことを承諾いたします。

　１　名前・学校名・学年・写真などの私に関する個人情報が，標記の行事に関する
　　　プログラムや記録集，新聞，webサイトなどに記載される場合があること。

　２　広島県高等学校文化連盟の許可を受けた組織や事業者によって撮影された私の
　　　名前・所属学校名・写真・映像などの個人情報が公開される場合があること。

　３　本承諾書の内容については，私が下記の学校に在学中において参加する広島県
　　　高等学校文化連盟のすべての行事に適用されること。

　４　私が在学中に参加した標記の行事の記録として，私の名前・所属学校名・写真
　　　・映像などの個人情報が卒業後も広島県高等学校文化連盟に関する記録集や
　　　作品集，記録映像集などに掲載・記録される場合があること。

 学校名・学年

                           　　　　高等学校　　　　　　年

 

   名   前

	

 本　人                                　   　      

 保護者                                  　　       
	
　備　考